お問い合わせ – 福岡県久留米市たかた歯科医院院長が口の中の悩みにお答えいたします

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web問診票

WEB予約/問診票

無料メール相談・資料請求

当院を初めて受診される患者様の診療がよりスムーズになるよう、当院ではweb問診票送信システムを導入しています。
ご来院前に問診票をご記入・送信していただくことで、ご来院時の記入が不要となり、患者様の診療時間・待ち時間の短縮につながります。
また、自宅で記入していただくことで、より正確な記入が可能になり、治療の安全性向上につながります。

※事前の問診票登録をおすすめしておりますが、これを行わない場合にも受診できます。

事前問診票登録による受診までの流れ

1.予約

当院は予約制をとっており、ご予約がない場合にはお待ちいただく可能性がございます。予めご了承ください。
本問診票の診療候補日をご記入いただきます。その後当院よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。

ご予約について
TEL 0942-45-6666
メール、電話(当日の予約お聞きになられたい方は電話ください。)営業時間外の場合の緊急の予約をご希望の方は、希望日と症状をおしらせください。1週間以内でご予約希望の方は、本申し込みの上、電話にてご連絡ください。

2.問診票記入

事前問診票登録フォームのすべての項目にご記入し、「確認」ボタンをクリックしてください。

3.記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
お送りいただきました問診票は、担当医が拝見し、診療のために使用させていただきます。

4.受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証(お持ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

お名前 *
ふりがな *
生年月日
携帯番号(緊急連絡先) *
メールアドレス *
郵便番号 *
都道府県
市区町村・番地
枝番・ビル名等

以下の質問にできるだけ正確にお答えください。

診療候補日 * 第1希望日
診察希望時間
第2希望日
診察希望時間
第3希望日
診察希望時間


*土曜は17:00までの診察となります。
土曜希望の際は希望時間をご確認ください。

来院の理由
(今日はどうされましたか?)


前回歯の治療をしたのは
いつですか?

ヶ月くらい前
抜歯や麻酔の経験は
ありますか?
抜歯や麻酔でトラブルが
あったことはありますか?



今までに大きな病気の経験はありますか?
その病気は何ですか?



薬で副作用が出たことは
ありますか?

それはどんな薬ですか?
現在薬を服用していますか?
その薬は何ですか?

薬について
現在妊娠中ですか?
現在授乳中ですか?
喫煙の習慣はありますか?
今回の治療について
当院を知ったきっかけは
何ですか?

紹介者
治療に関するご希望がありましたらご記入下さい。
福岡県久留米市御井旗崎2-24-38パレクレール2F たかた歯科医院 TEL0942-45-6666
診療時間
10:00~13:30
15:00~20:00
15:00~17:00

【診療科目】虫歯治療・予防歯科・歯周病治療・矯正治療・小児歯科・インプラント・ホワイトニング・審美歯科・噛み合わせ治療

住所 福岡県久留米市御井旗崎2-24-38 パレクレール2F

TEL 0942-45-6666